L’ UCOG Paris Nord est en fonctionnement transversal sur deux groupes hospitaliers : les Hôpitaux Universitaires Paris Nord-Val de Seine et le Groupe hospitalier Saint-Louis- Lariboisière-Fernand-Widal.
Les UCOG visent à améliorer la prise en soins des patients âgés et fragiles, notamment par une meilleure coordination entre les services de soins, et dans la continuité des soins en ville. Dans cette optique, l’UCOG Paris Nord a mis en place une coordination infirmière pour accompagner ces malades identifiés comme fragiles.
Le signalement des patients fragiles
Ils sont signalés par les médecins référents spécialistes, les oncogériatres, les infirmières de coordination, les équipes mobiles de gériatrie et les services sociaux intra-hospitaliers, ou par les partenaires de ville : Centres locaux d’information et de coordination ou Maisons des aînés et des aidants. « Pour être inclus, les patients doivent être pris en charge dans l’un des deux groupes hospitaliers de l’unité. Peu importe le lieu de leur domicile » explique Rachida Qabbal, infirmière coordinatrice.
Un suivi personnalisé
La coordination démarre suite au signalement. L’infirmière rencontre le patient ou prend contact avec lui par téléphone. Un suivi téléphonique infirmier est mis en place, avec l’accord du malade, à une fréquence adaptée à ses besoins. Le malade peut appeler l’infirmière aux heures ouvrables ou lui laisser un message, en cas de nécessité ou de questions. Ce suivi permet, par exemple, de faire des rappels de rendez-vous, d’effectuer des retours d’informations auprès des partenaires intra ou extrahospitaliers, d’organiser des hospitalisations… et aussi de suivre les recommandations oncogériatriques émises par le spécialiste lors de sa consultation. L’infirmière peut aider les patients à mettre en place ces recommandations : recherche d’un kinésithérapeute, d’un laboratoire d’analyses, de services à la personne… Cette coordination facilite le quotidien du patient et son parcours de soins. « L’infirmière devient alors une personne référente et disponible, qui apporte assurance et réconfort au patient, mais aussi aux aidants. »
Une collaboration ville-hôpital
L’infirmière travaille en étroite collaboration avec les professionnels de santé en ville. De ce fait, elle est amenée à faire des signalements à divers réseaux de cancérologie, services sociaux et professionnels libéraux. Ils sont tous de véritables partenaires dans le parcours de soins du malade. Dans le cadre d’un lien entre la ville et l’hôpital, elle facilite aussi l’échange d’informations avec le médecin traitant.
