Quelles sont les options de traitement aujourd’hui en cas de rechute du myélome multiple ?
La rechute du myélome multiple s’inscrit aujourd’hui dans l’évolution attendue de la maladie et peut constituer, pour vous, une étape importante du parcours de soins. Elle ne signifie pas l’absence de solutions thérapeutiques, mais conduit à une réévaluation de la stratégie de prise en charge. Chaque situation est analysée de manière individualisée, en tenant compte de votre parcours thérapeutique antérieur et notamment de la réponse obtenue aux traitements déjà reçus. Les progrès récents ont considérablement élargi les options disponibles, avec des traitements de plus en plus ciblés et personnalisés.
Comprendre la rechute et la notion de maladie réfractaire
La rechute du myélome multiple correspond à une reprise de l’activité de la maladie après une période pendant laquelle elle était contrôlée par un traitement. La prise en charge repose avant tout sur l’analyse des traitements administrés en première ligne et sur la qualité de la réponse obtenue. Cette analyse permet d’orienter le choix du traitement suivant. La rechute du myélome multiple correspond à une reprise de l’activité de la maladie après une période pendant laquelle elle était contrôlée par un traitement. Un élément clé est le caractère réfractaire ou non de la maladie, c’est‑à‑dire sa capacité à répondre encore à certains médicaments. Une maladie est dite réfractaire lorsqu’elle ne répond plus à un traitement donné. En pratique, la première question posée à la rechute concerne la sensibilité ou la résistance aux anticorps anti‑CD38.
La place centrale des anticorps anti‑CD38
Les anticorps anti‑CD38, tels que le DARZALEX (daratumumab) et SARCLISA (isatuximab), occupent aujourd’hui une place centrale dans le traitement du myélome multiple. Largement utilisés dès la première ligne, le plus souvent en association, ils ciblent une protéine appelée CD38 présente à la surface des cellules du myélome et facilitent leur élimination par le système immunitaire. Du fait de l’utilisation précoce des anticorps anti‑CD38, une proportion importante de patients en rechute ne répondent plus à cette classe thérapeutique. À l’inverse, lorsque la maladie reste sensible aux anti‑CD38, ces traitements peuvent être utilisés ou réutilisés à la rechute et servir de base à la stratégie thérapeutique, en association avec d’autres médicaments afin d’en renforcer l’efficacité. Dans ce cadre, les anticorps anti‑CD38 sont combinés : • soit à un immunomodulateur, comme le IMNOVID (pomalidomide) ou le REVLIMID (lénalidomide), qui aide le système immunitaire à mieux agir contre la maladie, • soit à un inhibiteur du protéasome, comme le KYPROLIS (carfilzomib) ou le VELCADE (bortezomib), qui perturbe le fonctionnement des cellules du myélome et favorise leur destruction. La dexaméthasone, un corticoïde, est également intégrée à ces schémas afin de contribuer au contrôle de l’activité de la maladie. Les associations DARZALEX (daratumumab) – IMNOVID (pomalidomide) – dexaméthasone et SARCLISA (isatuximab) – IMNOVID (pomalidomide) – dexaméthasone sont ainsi fréquemment utilisées. Une autre option repose sur l’association avec le KYPROLIS (carfilzomib), dans les schémas DARZALEX (daratumumab) – KYPROLIS (carfilzomib) – dexaméthasone et SARCLISA (isatuximab) – KYPROLIS (carfilzomib) – dexaméthasone. Le REVLIMID (lénalidomide) est rarement repris à la rechute, la maladie étant le plus souvent devenue résistante après une utilisation prolongée en première ligne.
Lorsque la maladie est réfractaire aux anticorps anti‑CD38
Chez les patients dont la maladie est réfractaire aux anticorps anti‑CD38, ou lorsque l’exposition à ces traitements est jugée trop importante pour envisager leur réutilisation, la stratégie thérapeutique doit être adaptée. Les options reposent sur des associations sans anticorps anti‑CD38. Elles associent généralement des inhibiteurs du protéasome, comme le VELCADE (bortezomib) ou le KYPROLIS (carfilzomib), au IMNOVID (pomalidomide) et à la dexaméthasone. Le KYPROLIS (carfilzomib) peut également être utilisé avec la dexaméthasone seule, mais il est fréquent d’y associer un 3e médicament afin d’en renforcer l’efficacité. Le CYCLOPHOSPHAMIDE (cyclophosphamide), un médicament de chimiothérapie plus classique, peut ainsi être intégré dans certaines associations.
Les nouvelles immunothérapies
Ces dernières années, l’émergence de nouvelles immunothérapies a profondément modifié la prise en charge du myélome multiple en situation de rechute. Les CAR‑T cells reposent sur l’utilisation des propres cellules immunitaires du patient, qui sont prélevées puis modifiées en laboratoire afin de reconnaître une protéine appelée BCMA, très présente à la surface des cellules du myélome. Le CARVYKTI (ciltacabtagene autoleucel) pourrait être utilisé dès la première rechute chez certains patients, notamment lorsque la maladie est réfractaire au REVLIMID (lénalidomide). L’ABECMA (idecabtagene vicleucel) est réservé à des patients ayant reçu plusieurs lignes de traitement. Par ailleurs, les anticorps bispécifiques élargissent encore les possibilités thérapeutiques. Le TECVAYLI (teclistamab) pourrait être utilisé seul ou en association avec le DARZALEX (daratumumab), tandis que l’ELREXFIO (elranatamab) et TALVEY (talquetamab) complètent cet arsenal, avec une attention particulière portée au risque infectieux et à la nécessité d’un suivi rapproché. Enfin, les anticorps conjugués anti‑BCMA constituent une autre option thérapeutique, avec notamment le BLENREP (belantamab mafodotin), qui permet de délivrer directement une substance active aux cellules du myélome. Il pourrait être utilisé seul ou en association, avec une surveillance particulière des effets indésirables oculaires.
Conclusion
La prise en charge du myélome multiple en situation de rechute repose aujourd’hui sur un large éventail d’options thérapeutiques. L’évolution des traitements permet d’adapter la stratégie à chaque étape de la maladie, en fonction de votre situation et de votre parcours de soins, dans une approche personnalisée visant à maintenir un contrôle durable tout en tenant compte de la tolérance des traitements et de la qualité de vie.
