Tout savoir sur la prise en charge financière de la maladie

Une prise en charge à 100% pour les soins courants

Pour bénéficier de la prise en charge à 100%, le malade n’a aucune démarche à effectuer: c’est le médecin traitant qui renseignera et adressera à la sécurité sociale le formulaire “Protocole de soins” détaillant le diagnostic, les soins et les traitements envisagés. Le délai entre la demande d’ALD et l’obtention de l’accord est d’environ deux semaines. Quand le dossier aura été traité, le malade devra mettre à jour sa carte Vitale et bénéficiera du tiers payant. Il n’aura aucun frais à avancer, sauf ceux qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. C’est auprès de la Caisse de son régime social (régime général de la Sécurité Sociale, régime agricole ou régimes spéciaux) que le malade doit adresser ses demandes de remboursements de soins, d’arrêts de travail, d’indemnités  journalières, etc.

Si le malade n’adhère pas à un régime d’Assurance maladie, il peut bénéficier, sous conditions d’attribution, de la protection universelle maladie (PUMA). Un  renouvellement est possible tant que l’état de santé le justifie, sans limite d’âge ou de nombre de renouvellements.

Certains frais ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. C’est ce que l’on appelle le « reste à charge ». La mutuelle du malade peut régler une partie de  ces frais.

Forfait hospitalier

Lors d’une hospitalisation, les soins en rapport avec l’ALD sont couverts à 100 %, à l’exception du forfait hospitalier journalier qui correspond à la participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien, il s’élève à 20 € par jour. Les frais de confort personnel ne sont pas pris en charge par la caisse d’Assurance maladie, comme une chambre particulière, une télévision ou un lit d’accompagnement pour un proche.

Remboursement transport

La caisse d’Assurance maladie peut rembourser les frais de transport prescrits par le médecin lorsqu’ils concernent des soins ou traitements en rapport avec  l’ALD et pour les malades ne pouvant pas se déplacer en transports en commun. Une prescription médicale (formulaire à renseigner par le médecin et à  envoyer par le patient, au médecin conseil de sa CPAM) suffit pour les transports correspondant à une hospitalisation (entrée et / ou sortie de l’hôpital), quelle que soit la durée (complète, partielle ou ambulatoire). Sauf dans les situations d’urgence, la prise en charge de certains transports nécessite d’obtenir l’accord  préalable du service médical de l’Assurance maladie, notamment  pour les transports de longue distance (plus de 150 kilomètres aller), les transports en série  (au moins 4 transports de plus de 50 kilomètres aller, sur une période  de deux mois, pour un même traitement), les transports en bateau ou en avion. C’est le  médecin qui évalue le moyen de transport le plus adapté: voiture particulière  ou en commun, transport assis professionnalisé (taxi conventionné, véhicule sanitaire léger (VSL) ou ambulance).

Pour être remboursé, il faut demander la prescription médicale de transport au médecin traitant et joindre tous les justificatifs: billets de train, factures, tickets  de péage autoroutier…

Un remboursement du matériel est possible

Les prothèses (type perruque) et appareillages (fauteuil roulant, canule) prescrits par le médecin peuvent être pris en charge par l’Assurance maladie. Pour la  part non prise en charge par l’Assurance maladie, il est possible de demander une participation complémentaire auprès de la mutuelle. L’assistant social de  l’établissement de santé où le malade est suivi ou de la caisse d’Assurance maladie pourra aider le malade à trouver des financements complémentaires.

La perruque est prise en charge à hauteur de 250 à 300 € par l’Assurance maladie (le vendeur renseigne une feuille de soins). Le remboursement par une  mutuelle étant variable selon le type de contrat, il est préférable de la consulter au préalable afin de connaître le montant remboursé par celle-ci. Tous les perruquiers ne permettant pas de bénéficier d’une prise en charge par la Sécurité sociale ou du tiers payant, il est utile de s’informer avant l’achat d’une perruque. La liste des magasins adhérant à la charte des perruquiers est disponible sur le site de l’Institut national du cancer.

Il est possible de louer ou d’acheter un fauteuil roulant, sur prescription médicale. Une entente préalable est obligatoire pour les fauteuils roulants  verticalisateurs, les fauteuils roulants électriques et les fauteuils roulants électriques monte-marches. Le médecin qui établit la prescription doit se rapprocher  du service de contrôle médical de l’Assurance maladie pour obtenir son accord. Un essai préalable de 48 heures par le malade est obligatoire pour l’achat d’un premier fauteuil, en cas de renouvellement ou lorsque la  catégorie du fauteuil est modifiée.

Un remboursement des soins de support est parfois possible

Dans certains cas, les consultations en soins de support sont prises en charge par l’Assurance maladie. La complémentaire santé peut également proposer un  remboursement partiel ou total. Il faut se renseigner auprès de l’établissement de soins du malade, des professionnels impliqués et de sa complémentaire  santé pour connaître les tarifs et les modalités de prise en charge.